Syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil

Le syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil est une pathologie souvent méconnue, sous-diagnostiquée et pourtant fréquente. Par le danger qu’il fait courir au patient sur le plan cardio-vasculaire et par ses répercussions neuro-psychiatriques, sociales et professionnelles, c’est un syndrome qu’il faut savoir reconnaître et prendre en charge à temps.

Le syndrome d’apnées-hypopnées (obstructives) du sommeil (SAH(O)S) peut s’observer, aussi bien chez l’homme que chez la femme, et à n’importe quel âge. Avant 60 ans, il semble y avoir une prévalence masculine. Son incidence, dans la population générale, est mal connue, elle varie de 0,3 à 5 % selon les études (4). Parmi la population souffrant d’hypertension artérielle, 22 à 47% des patients présenteraient un SAH(O)S.

Ce syndrome, surtout lorsqu’il est sévère, est responsable d’une importante morbidité, et d’une mortalité pouvant atteindre les 11 % à 5 ans (16). Il est donc important de le diagnostiquer précocement, non seulement en raison du danger que court le malade sur le plan cardio-vasculaire mais aussi du fait des répercussions neuropsychiatriques, sociales et professionnelles.

Dr F. Onen** s.h. onen *Pr D. Robert*** Consultations des troubles du sommeil CMPA CHU de Clermont Ferrand BP 69 63003 Clermont Ferrand
** Consultations des troubles du sommeil Hôpital A. Charial 69340 Francheville
*** Laboratoire des troubles respiratoires liés au sommeil, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

Définitions

Une apnée est caractérisée par un arrêt du flux aérien d’une durée supérieure ou égale à 10 secondes, la reprise respiratoire coïncidant habituellement avec un éveil très bref (micro-éveil) perturbant la qualité du sommeil. Une hypopnée se traduit par une diminution du flux respiratoire d’au moins 50 %, associée à une désaturation en oxygène égale ou supérieure à 4%. Sur le plan polysomnographique, le SAH(O)S se définit, chez l’adulte, par un index d’apnées-hypopnées supérieur à 5/h (nombre d’apnées par heure de sommeil). Dès 15 apnées-hypopnées/h de sommeil, on considère qu’une prise en charge thérapeutique est impérative et, par ailleurs, d’un point de vue médico-légal, la conduite d’un véhicule est interdite (cf risque d’endormissements au volant) et ce,  jusqu’à 1 mois de traitement régulier et efficace de ce syndrome.

On distingue trois types d’apnées:

Les apnées obstructives sont les plus fréquentes, elles se traduisent par un arrêt du flux aérien, dû à un collapsus des voies aériennes supérieures, mais avec conservation des mouvements thoraco-abdominaux, en opposition de phase, entraînant une dépression endo-thoracique telle,  qu’un retour de flux aérien finit par se produire.

Les apnées centrales sont plus rares, elles se caractérisent par un arrêt de la « commande » respiratoire. Le flux d’air (nasal ou buccal) ainsi que les mouvements thoraciques et abdominaux s’arrêtent.

Les apnées mixtes associent les deux précédentes : l’apnée débute par un mécanisme central auquel succède un mécanisme obstructif.

Le ronflement, quasiment toujours présent lors d’un SAHOS, est souvent le motif de la consultation : symptôme gênant surtout l’entourage et favorisé par la fatigue, la consommation d’alcool ou de substances neuro-dépressives.

L’hypersomnie diurne est une plainte également souvent évoquée lors du SAHOS. Ces endormissements incoercibles, interfèrent alors avec les activités sociales et professionnelles du patient, de même qu’avec la conduite automobile.

Les enregistrements polysomnographiques démontrent alors un sommeil fragmenté, souvent pauvre en sommeil profond. Outre les conséquences cardio-vasculaires qu’il en résulte, la privation chronique de sommeil, est également responsable de modifications du caractère, avec anxiété, dépression, irritabilité et troubles de la mémoire. L’association possible avec des « troubles » sexuels (diminution libido, impuissance…) contribue à fragiliser l’état psychologique du patient.

L’obésité, bien que fréquente, est rarement très importante. L’absence de toute surcharge pondérale ne permet cependant pas d’écarter le diagnostic de SAHOS. Une hypertension artérielle est retrouvée dans environ 50 % des cas. Une insuffisance cardiaque droite avec cyanose, polypnée et intolérance à l’effort témoigne d’une hypoventilation alvéolaire permanente mais n’est pas fréquente, bien que ce tableau clinique, joint à une obésité, ait servi à la description du syndrome de Pickwick (6,2). L’examen systématique de la sphère ORL a pour but de rechercher les modifications anatomiques pouvant contribuer à l’obstruction des voies aériennes supérieures. Il peut être complété par une cranio-céphalométrie ou un examen tomodensitométrique des voies aériennes supérieures à la recherche d’anomalies anatomiques.

Les données paracliniques

L’enregistrement polygraphique du sommeil est l’examen clé du diagnostic, puisque lui seul permet d’affirmer et de quantifier les apnées et leur relation avec le sommeil. Cet examen comprend au minimum un électroencéphalogramme, un électromyogramme du muscle de la houppe du menton et un électrooculogramme enregistrant les différents mouvements oculaires. La respiration est étudiée par l’enregistrement des mouvements thoraciques et abdominaux (jauges de contraintes ou pléthysmographie d’inductance…). Le débit aérien nasal et buccal est apprécié par thermistance naso-buccale ou plus rarement par pneumatochographie qui permet de quantifier les débits. L’oxygénation sanguine est mesurée par oxymétrie de pouls transcutanée. Enfin, l’électrocardiogramme apprécie les éventuels troubles du rythme. L’analyse simultanée de ces paramètres permet d’identifier le Sommeil Paradoxal (SP) et les quatre stades du Sommeil Lent (SL), les apnées, les hypopnées et les désaturations. Une surveillance par caméra et/ou un capteur de position permet également de détecter les apnées position-dépendantes (notamment en décubitus dorsal).Les ronflements sont enregistrés via un microphone.

Les apnées et les hypopnées ont leur maximum de fréquence en SL léger (stades 1 et 2) et en SP; elles sont exceptionnelles en SL profond (stades 3 et 4). L’architecture du sommeil est profondément perturbée par les apnées (elle explique l’hypersomnolence).

Les apnées et les hypopnées sont le plus souvent responsables de désaturations brèves qui peuvent atteindre des valeurs très anormales (< 60 %). La reprise respiratoire après l’apnée est importante et suffisante pour faire remonter la saturation à des valeurs normales jusqu’à l’apnée suivante. Ces anomalies sont quantifiées au cours de la polysomnographie. Une polyglobulie (Hb>16 g/l chez l’homme) est retrouvée dans 10 à 20 % des cas.

L’évolution spontanée de ce syndrome est mal connue. En effet, le mode d’installation du SAHOS et le délai nécessaire à l’apparition des premiers symptômes, qui peut s’étendre sur plusieurs dizaines d’années, restent à décrire. La surmortalité de 11 % à 5 ans du SAHOS est admise (16). Mais il faut noter que des incertitudes importantes persistent. .

Les complications cardio-vasculaires sont nombreuses. Il est habituel d’observer un ralentissement de la fréquence cardiaque pendant l’apnée et son accélération durant la reprise respiratoire (9). Ces bradycardies sont d’autant plus sévères que la durée de l’apnée est longue et que la désaturation est profonde. A côté des modifications du rythme sinusal, d’autres troubles du rythme et de la conduction ont été décrits: asystolies, blocs auriculo-ventriculaires, salves de tachycardie auriculaires ou ventriculaires. C’est à ces troubles du rythme qu’on attribue la possibllité de mort subite au cours du sommeil.  Les complications neuro-psychiatriques sont probablement en rapport avec les épisodes de désaturations paroxystiques et les multiples micro-éveils. A côté de l’hypersomnolence, une baisse des capacités mnésiques, une psychasthénie chronique et un syndrome anxiodé pressif (11) sont volontiers retrouvés. Chez des patients porteurs de SAS, 24 % auraient consulté des psychiatres pour dépression ou anxiété (10).

L’hypersomnie diurne du SAS peut prêter à confusion avec une hypersomnie de type idiopathique ou une hypersomnie d’origine psychiatrique, surtout quand le SAS est compliqué d’une dépression franche ou d’un trouble cognitif. La narcolepsie peut aussi être évoquée devant la survenue d’éventuels endormissements en SP d’un SAS sur l’enregistrement polygraphique. Par ailleurs, il est important de rappeler l’association narcolepsie-SAS qu’il faut traiter simultanément. Les mouvements périodiques des membres inférieurs constituent également un diagnostic différentiel. Ils sont parfois associés au SAS et il faut les rechercher par un interrogatoire attentif et un électromyogramme des membres inférieurs à inclure dans l’enregistrement polygraphique en cas de doute.

Le traitement dépend à la fois de la sévérité du syndrome et de ses causes, quand elles sont identifiables. Les mesures hygiéno-diététiques doivent être toujours à l’esprit. Il faut éviter les fatigues excessives, l’alcool et surtout les benzodiazépines. Une réduction de poids est recommandée aux patients obèses. En cas d’apnées-hypopnées positionnelles, il est conseillé de dormir sur le côté plutôt que sur le dos.

L’uvulo-palato-pharyngoplastie (UVPP) est préconisée dans certains cas, lorsque le  bilan ORL, complété d’une « sleep endoscopy », objective des causes obstructives réversibles. Cette intervention vise à élargir l’oro-pharynx. Réalisée sous anesthésie générale, elle constitue en une amygdalectomie associée à une résection des piliers postérieurs de l’amygdale, d’une partie de la luette ainsi que des replis muqueux de la paroi postérieure du pharynx.

L’ostéotomie mandibulaire d’avancement et la chirurgie hyoïdienne ou linguale ayant pour but l’élargissement du pharynx rétro-basilingual ne se justifient que dans quelques cas de rétrognaties ou de syndrome de Pierre Robin. Ces interventions sont complexes, longues et actuellement rarement pratiquées.

La ventilation nocturne en pression positive continue (CPAP), appliquée par masque nasal, constitue actuellement le traitement de choix des SAHOS. Elle permet la disparition complète des apnées et des ronflements. Ce traitement très efficace est aujourd’hui largement utilisé. Il restaure une ventilation normale au cours du sommeil et, par ce biais, supprime les micro éveils nocturnes ainsi que la somnolence diurne excessive.

En conclusion, le SAHOS doit être suspecté devant un ronflement important, une somnolence diurne excessive et une fatigue chronique, associées parfois à une irritabilité ou un syndrome dépressif. Seul l’enregistrement polysomnographique permet d’établir l’existence et la forme des apnées ainsi que leurs répercussions sur la structure du sommeil. La respiration nocturne en pression positive continue est le traitement actuel à proposer dans les formes symptomatiques.

Critères diagnostiques du Syndrome d’Apnée obstructive du Sommeil (The International Classification of Sleep Disorders)

Le patient a une plainte d’insomnie ou de somnolence diurne excessive. ll peut parfois ignorer ces signes cliniques observés par les autres.

Episodes fréquents d’obstruction respiratoire pendant le sommeil.

Les signes associés comportent :

  • ronflement sonore,
  • céphalées matinales,
  • bouche sèche au réveil,
  • dépression thoracique pendant le sommeil chez le jeune enfant.

La surveillance polysomnographique montre :

plus de 5 apnées obstructives d’une durée supérieure à 10 secondes en 1 heure de sommeil et un ou plusieurs des signes suivants:

    • « micro-éveils » fréquents associés à des apnées,
    • bradytachycardie,
    • désaturation artérielle en oxygène associée ou non à des épisodes d’apnée,
    • un test des latences d’endormissements multiples avec une latence d’endormissement moyenne inférieure à 10 minutes.
    • Peut être associé à d’autres troubles médicaux, ex.: hypertrophie amygdalienne.
  • D’autres troubles du sommeil peuvent être présents, ex.: mouvement périodique des jambes ou narcolepsie.

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